精神分裂症的阴性症状:病因、假设和治疗意义

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精神分裂症的阴性症状是预后不良的最可靠预测因素。精神分裂症患者的阴性症状很常见。这些症状通常在精神病发作之前很久就会出现,并且通常在整个疾病过程中持续存在。然而,尽管它们对促进功能结果很重要,但对阴性症状的有效治疗仍然不能令人满意。

消极症状的历史演变

对精神分裂症的消极症状的认识可以追溯到Kraepelin和Bleuler的早期工作,其特征在于临床描述的情绪障碍和疾病的退化作为疾病的中心特征。尽管在20世纪80年代的大部分时间里都强调了阳性症状的评估和治疗,但是在理解和概念化阴性症状方面的兴趣又重新出现了。虽然阴性症状的定义随着时间的推移而变化,但国家心理健康研究所(NIMH)的共识是,有五个核心阴性症状:情绪平淡,言语不佳,意志减弱,非社交和缺乏愉悦。最近使用因子和成分分析导致阴性症状的更详细分类,成为两个独立但相互关联的子领域,包括DSM-5精神分裂症诊断标准中反映的情绪表达减少(即情绪迟钝,缺乏言语)和缺乏动力(即缺乏快乐,非社交性,将下降)。

消极症状的原因

虽然多年来提出了许多假设,但对精神分裂症阴性症状的病因学知之甚少。负面症状的神经生物学假设集中于多巴胺的作用,并且有证据表明额叶皮质具有低多巴胺能特性以及结构和功能异常。具体而言,研究揭示了阴性症状的严重程度与前额叶皮层,颞叶皮质,胼call体和边缘结构的体积减少以及白质束完整性受损之间的关系。阴性症状也与腹侧纹状体奖励系统的功能障碍有关,更严重的阴性症状与伏隔核,前额皮质,前扣带皮层和背外侧前额叶皮层的激活减少有关。

负面症状的认知模型提出了另一种生物心理社会方法,强调适应不良识别在精神分裂症阴性症状的发展和维持中的作用。该模型依赖于质量 - 压力假设,该假设认为具有疾病倾向的个体更容易受到负面生活经历的影响,并且随后具有功能失调的态度和信念。

原发性和继发性阴性症状:临床问题

揭示精神分裂症阴性症状的潜在病因学的挑战之一是难以区分原发性和继发性阴性症状。这种差异起源于卡彭特及其同事在20世纪80年代的早期作品。他们将精神分裂症患者的内在特性(即“缺乏”综合症)的一部分定义为主要的阴性症状,医源性,环境或疾病现象(例如,锥体外系症状,神经性烦躁,阳性症状,抑郁和相关被归类为继发性消极症状。

从临床角度来看,这种区分是必要的,因为原发性和继发性阴性症状对治疗很重要。具体而言,原发性阴性症状对药物干预更具抵抗力,而次要阴性症状通常对治疗潜在原因有反应。例如,随着药物的类型或剂量的变化,可以改善由抗精神病药物引起的锥体外系症状或烦躁引起的阴性症状。同样,情绪或抑郁症状经常被误认为是阴性症状。用抗抑郁药可以有效治疗。原发性和继发性阴性症状的临床表现通常难以区分,因此确定这些症状的根本原因通常需要彻底了解患者的纵向病程和治疗史。

缺乏动力:与功能相关的核心链接

除了区分原发性和继发性阴性症状外,还必须记住,阴性症状的组成由两个不同的子域组成:表达减弱和无助。虽然从现象学的角度来看两者都很重要,但已经证明,动机丧失是消极症状的最重要特征,并且研究一致表明,动机丧失是与精神分裂症的不良治疗和功能结果相关的消极症状。驱动力。

NIMH研究领域标准(RDoC)将动机定义为一种基本结构,进一步强调了这一症状领域的重要性,以及迫切需要促进我们对缺乏动力和神经生物学基础的理解。当前动机的概念概述了相互关联的奖励过程的多方面结构,其中奖励响应(即“喜欢”)和奖励期望(即“想要”)相互作用以同时通知奖励评估和努力评估。然后有决策和行动选择来实现最终的动机结果。

目前对精神分裂症阴性症状的治疗

自20世纪50年代发现氯丙嗪以来,抗精神病药一直是精神分裂症的基石。作为D2受体拮抗剂,已经显示这些抗精神病药物在治疗阳性症状方面是有效的,但不幸的是,在改善阴性症状方面几乎没有益处。尽管第二代抗精神病药物的引入最初带来了相当大的乐观,但随后的临床试验几乎没有证据表明它们在治疗原发性阴性症状方面的疗效,这通常归因于阳性症状和/或继发性阴性症状的改善。

鉴于抑郁症与精神分裂症的阴性症状之间的临床相似性,抗抑郁药的使用也已被探索作为抗精神病药的潜在辅助治疗。虽然有效性的证据通常是不确定的,但结果表明,一些轻微的积极影响不太可能转化为有意义的临床改善。

使用兴奋剂,谷氨酸能和胆碱能药来治疗精神分裂症的阴性症状也未能显示出一致的益处。除了药物干预,心理社会策略被视为负面症状的潜在治疗方法。鉴于认知行为疗法(CBT)在治疗抑郁和焦虑方面的有希望的发现,人们越来越关注CBT干扰精神分裂症的阴性症状的可能性。最近的一项荟萃分析显示,虽然效果较差,但对阴性症状可能有益。此外,认知矫正虽然主要是针对这种疾病的认知缺陷而设计的,但也已被证明与阴性症状的减少有一定的中度关联。

最后,非侵入性脑刺激治疗,包括重复经颅磁刺激(rTMS)和经颅直流电刺激(tDCS),已成为过去十年中阴性症状的潜在治疗方法。 rTMS已在精神分裂症中得到广泛研究,许多研究和荟萃分析显示出从小到大的改善,但它们并不一致。尽管早期检测表明tDCS对阴性症状具有治疗作用,但tDCS的应用仍处于初期阶段。

结论

负面症状失去动力是其核心特征之一在精神分裂症中是突出且普遍存在的,并且目前代表了未满足的治疗需求。尽管已经探索了几种治疗方法,但迄今为止还没有广泛的疗效。

大多数评估阴性症状治疗的研究将总体症状严重程度评分作为主要结果;然而,这可能是一种过于粗暴的方法,无法捕捉特定症状域中的有意义的差异。也就是说,阴性症状不是单一结构,而是一系列广泛的多方面症状,因此必须对其进行检查和治疗。

2.我们继续面临区分原发性和继发性阴性症状的挑战。此外,我们对阴性症状的病理生理基础的有限理解不可避免地限制了我们针对特定潜在病因开发治疗的能力。

3.重要的是要认识到阴性症状可能是由生物和环境因素之间的复杂相互作用引起的,因此没有一种治疗方法可以用作治疗阴性症状的灵丹妙药。

4.采用症状性靶向药物治疗的社会心理干预可以为改善阴性症状提供最有效的治疗策略,并最终改善精神分裂症患者的功能结果。